Il fac simile della dichiarazione che il lavoratore a norma dell'art. 2 DL 93/2008 deve presentare al datore di lavoro, con la quale rinuncia o chiede di fruire della detassazione parziale delle ore di lavoro straordinario, di lavoro supplementare (per i part time) e dei premi di produttività.

Con lo stesso modulo dichiare inoltre di aver percepito nel 2007 un reddito da lavoro dipendente non superiore a 30.000 euro.