La gestione del rischio chimico non può prescindere dall’analisi degli incidenti. Questo articolo esplora come trasformare eventi critici in opportunità di apprendimento, migliorando la sicurezza nei luoghi di lavoro. Attraverso un approccio sistematico e multidisciplinare, si evidenzia l’importanza di indagini orientate all’apprendimento, della diffusione delle informazioni e del ruolo centrale di RSPP e HSE manager.

In allegato il documento originale - (lingua inglese).

Cosa tratta:

Gli incidenti chimici, anche quelli minori o sfiorati, sono una miniera di informazioni preziose per migliorare la sicurezza industriale. Tuttavia, troppo spesso le indagini si fermano alla ricerca delle cause immediate, trascurando le lezioni più profonde che potrebbero prevenire futuri eventi.Il Joint Research Centre della Commissione Europea, con il suo Handbook for Learning Lessons from Chemical Incidents, propone un metodo strutturato per trasformare ogni incidente in un’opportunità di apprendimento. L’obiettivo è chiaroassare da una cultura della colpa a una cultura della prevenzione.

Dal fatto alla lezione: come si impara dagli incidenti

Un’indagine efficace deve andare oltre la superficie. Non basta sapere che “il tubo si è rotto”: bisogna capire perché si è rotto, come si è trascurata la manutenzione, quali barriere sono mancate, e quali decisioni organizzative hanno contribuito all’evento.Il processo di apprendimento si articola in tre livelli:

  1. Single-loop learning: correggere l’errore specifico.
  2. Double-loop learning: rivedere le procedure e i sistemi che hanno permesso l’errore.
  3. Triple-loop learning: mettere in discussione la cultura e la struttura organizzativa che ha generato il contesto dell’errore.

Indagini orientate all’apprendimento

Le indagini devono essere progettate per apprendere, non solo per rispettare obblighi normativi. Questo significa:

  • Coinvolgere team multidisciplinari.
  • Analizzare anche i quasi incidenti.
  • Separare l’indagine tecnica da quella giudiziaria.
  • Utilizzare metodi strutturati come Bow-Tie, Tripod Beta, CAST.

La diffusione delle lezioni imparate

Un incidente non deve restare confinato al sito dove è avvenuto. Le informazioni devono essere condivise:

  • All’interno dell’azienda, tra reparti e stabilimenti.
  • Con le autorità competenti.
  • Con altre aziende del settore.
  • Attraverso database pubblici e report tecnici.

La trasparenza è la chiave per costruire una cultura della sicurezza condivisa.

Il ruolo strategico di RSPP e HSE manager

I professionisti della sicurezza hanno il compito di:

  • Promuovere indagini orientate all’apprendimento.
  • Diffondere le informazioni rilevanti.
  • Integrare le lezioni apprese nei sistemi di gestione.
  • Monitorare l’efficacia delle azioni correttive.
  • Stimolare una cultura aziendale aperta e non colpevolizzante.

Così si costruisce una organizzazione che impara

Una “learning organization” è quella che:

  1. Investiga ogni evento con metodo.
  2. Condivide le informazioni.
  3. Aggiorna costantemente le proprie pratiche.
  4. Coinvolge tutti i livelli aziendali.
  5. Valorizza il contributo dei lavoratori.
  6. Integra le lezioni apprese nella formazione, nei processi e nella strategia.

In allegato il documento (lingua inglese).


COSA DICE LA LEGGE

La Direttiva Seveso III (2012/18/UE) impone agli stabilimenti a rischio di incidente rilevante:

  • La notifica degli incidenti.L’indagine delle cause.
  • La comunicazione dei risultati.
  • L’adozione di misure correttive.
  • La condivisione delle informazioni con le autorità e, ove possibile, con il pubblico.

In Italia, il D.Lgs. 105/2015 recepisce la direttiva, affidando alle autorità competenti il compito di vigilare sull’effettiva applicazione delle misure di prevenzione e apprendimento.


INDICAZIONI OPERATIVE

Per RSPP e HSE Manager

  1. Classificare gli incidenti secondo gravità e potenziale di apprendimento.
  2. Avviare indagini orientate all’apprendimento, non solo alla conformità.
  3. Utilizzare metodi strutturati per l’analisi (Bow-Tie, Tripod Beta, CAST).
  4. Separare l’indagine tecnica da quella disciplinare o legale.
  5. Coinvolgere team multidisciplinari, inclusi operatori e manutentori.
  6. Documentare e archiviare le indagini in modo accessibile.
  7. Diffondere le lezioni apprese in azienda e, se possibile, all’esterno.
  8. Integrare le lezioni nei sistemi di gestione, nella formazione e nei piani di miglioramento.
  9. Monitorare l’efficacia delle azioni correttive.
  10. Promuovere una cultura del “no blame”, dove l’errore è occasione di crescita.