Il near miss è un mancato incidente che può rivelarsi decisivo per prevenire eventi più gravi. Un sistema efficace di raccolta, analisi e condivisione permette alle aziende di individuare falle organizzative, criticità tecniche e comportamenti non sicuri. L’articolo esplora il valore dei near miss, le modalità di gestione e le ricadute sulla cultura della sicurezza, evidenziando strumenti utili per RSPP e HSE manager.

Cosa tratta :

La recentissima 198/2025 richiama all’ importanza della gestione dei near miss e sostiene che entro sei mesi saranno adottate nuove linee guida. Con questa serie di articoli vogliamo riordinare e mettere a sistema cinque riferimenti operativi INAIL sul tema near miss: dal modello tecnico‑organizzativo per le aziende (2024), al modello di gestione (MGNM, 2022), alla procedura di segnalazione degli incidenti/near miss (2021), fino a Condivido (2025) e al focus tecnico CTSS/Contarp sulla segnalazione. Ogni articolo fornirà contesto, flussi, ruoli, modulistica e indicatori allineati al futuro schema ministeriale, con allegato integrale della linea guida corrispondente. Obiettivo: fare del tracciamento dei mancati infortuni un processo misurabile e utile, pronto a confluire nella reportistica aggregata nazionale prevista dall’art. 15 della legge 198/2025.

MODELLI DI GESTIONE DEI NEAR MISS (MGNM): LA DIFFUSIONE DELLA CULTURA DELLA SICUREZZA NELL’AZIONE CONGIUNTA INAIL-FINCANTIERI (INAIL 2022)

In molti luoghi di lavoro gli infortuni non avvengono per caso: spesso sono preceduti da segnali deboli, indicatori di un sistema che inizia a scricchiolare. Sono i near miss, quei mancati incidenti che non producono danni a persone o strutture, ma che rappresentano preziosi campanelli d’allarme. Eppure, in molte aziende, rimangono ancora poco segnalati o gestiti in modo approssimativo.Negli ultimi anni, diversi settori industriali – dalla cantieristica alla metalmeccanica, fino alle realtà più piccole – hanno iniziato a riconoscere il valore strategico di una raccolta strutturata dei near miss. Non più episodi da archiviare velocemente, ma fonti di dati fondamentali per prevenire infortuni ben più gravi.Quando un quasi incidente viene approfondito, analizzato e condiviso, diventa una “lezione appresa”. Quando invece viene ignorato, può trasformarsi nella prima tessera di un domino destinato a cadere.

Perché i near miss sono così importanti?

La cultura della prevenzione si fonda su un assunto semplice: i sistemi non crollano all’improvviso. Prima di un incidente c’è quasi sempre una sequenza di eventi minori, anomalie, comportamenti sbagliati o attrezzature non mantenute.Il mancato infortunio è la fotografia esatta di quella sequenza.Studi consolidati – dalla piramide di Heinrich ai modelli più recenti – mostrano che per ogni incidente grave si verificano decine di eventi intermedi e un numero molto più alto di near miss. Rilevarli significa quindi cogliere l’origine dei problemi quando ancora non hanno prodotto danni.Inoltre, l’analisi dei near miss permette di:

  • individuare falle nelle procedure aziendali;
  • verificare il funzionamento delle barriere tecniche e organizzative;
  • migliorare la comunicazione interna;
  • aumentare la consapevolezza dei lavoratori;
  • aggiornare in modo dinamico la valutazione dei rischi.

È un cambio di mentalità che porta dalla sicurezza “reattiva” a quella “proattiva”, basata sulla capacità dell’azienda di anticipare i problemi e non solo di rispondere agli incidenti.

Come gestire un near miss: dalla segnalazione all’azione

Un modello efficace parte da una regola chiara: se qualcosa poteva andare storto, va segnalato. Che si tratti di un carico oscillante, di un dispositivo in avaria o di una distrazione evitata per un soffio, ogni evento merita di essere raccolto e analizzato.Gli elementi fondamentali di un sistema ben costruito sono:

  1. Una segnalazione semplice : Il lavoratore deve poter comunicare l’accaduto senza timori né lungaggini. La segnalazione non deve trasformarsi in un atto burocratico, ma in un passaggio naturale del lavoro quotidiano.
  2. Un’analisi strutturata : Occorre ricostruire dinamica, contesto, attrezzature coinvolte, procedure in vigore e chiavi di lettura possibili.Metodi come l’albero delle cause (Infor.Mo) o il modello bow‑tie aiutano a individuare:determinanti dell’evento (ciò che ha aumentato la probabilità);barriere tecniche o organizzative che hanno fallito;elementi che invece hanno funzionato ed evitato il peggio.
  3. Un piano di azione : La fase più delicata. Le misure correttive devono essere chiare, assegnate a un responsabile, con tempi definiti e monitoraggio successivo.Aggiornare procedure, formare di nuovo un gruppo di lavoratori, modificare un layout o sostituire un’attrezzatura: tutto deve essere tracciato.
  4. Condivisione e formazione : I near miss non servono se rimangono in un cassetto.La loro condivisione – interna e, quando possibile, tra più siti aziendali – crea cultura, uniforma comportamenti e riduce il rischio “per imitazione degli errori”.

Cosa ci insegna l’analisi dei near miss

L’analisi sistematica dei quasi incidenti condotta in vari contesti industriali mostra alcune tendenze ricorrenti:

  • un’elevata quota di cause procedurali:
  • disattenzione, scarsa conoscenza delle istruzioni, mancata applicazione delle procedure esistenti;
  • criticità tecniche su attrezzature, macchinari e sistemi di sollevamento;
  • problemi ambientali come illuminazione insufficiente, spazi ristretti, assenza di parapetti e protezioni;
  • errori generati da interferenze tra ditte diverse;
  • difficoltà nelle comunicazioni operative, soprattutto nelle movimentazioni complesse.


Molti near miss mostrano anche aspetti positivi:

  • interventi rapidi dei lavoratori,
  • corretto uso dei DPI,
  • barriere tecniche attivate nel momento critico,
  • supervisione attenta.

Raccontare anche questi elementi aiuta a consolidare buone pratiche e rafforzare l’idea che il sistema di sicurezza non serve solo a “punire”, ma a far crescere tutti.

In allegato la linea guida originale

COSA DICE LA LEGGE

La normativa italiana ed europea considera la gestione dei quasi incidenti parte integrante della prevenzione aziendale:

  • D.lgs. 81/08 : Impone la valutazione dei rischi, la vigilanza sulle procedure di sicurezza, la segnalazione dei pericoli e l’adozione di misure preventive. La gestione dei near miss rientra nel dovere di monitorare i fattori di rischio e migliorare continuamente il Sistema di Gestione della Sicurezza.
  • UNI ISO 45001:2018 : Invita le organizzazioni a trattare i near miss come indicatori utili a migliorare le prestazioni in salute e sicurezza, inserendoli nel ciclo di miglioramento continuo.
  • UNI ISO 31000:2018 : Fornisce i principi della gestione del rischio, applicabili anche all’analisi dei quasi incidenti e alla valutazione delle opportunità connesse.
  • D.lgs. 105/2015 (Direttiva Seveso III) : Per gli stabilimenti a rischio di incidente rilevante, la raccolta dei quasi incidenti è un obbligo giuridico e parte del Sistema di Gestione della Sicurezza.


INDICAZIONI OPERATIVE

  1. Strutturare un sistema di segnalazione semplice e accessibile a tutti.
  2. Integrare schede di analisi uniformi e standardizzate.
  3. Classificare ogni near miss per tipologia, cause e gravità potenziale.
  4. Utilizzare almeno un metodo di analisi avanzato (es. bow‑tie, albero delle cause).
  5. Evidenziare sia i fallimenti sia le barriere che hanno funzionato.
  6. Prevedere sopralluoghi periodici dedicati alla ricerca delle anomalie.
  7. Inserire i near miss nel DVR quando emergono nuovi pericoli.
  8. Trasformare ogni evento in una “lezione appresa” condivisa tra reparti e siti.
  9. Monitorare l’attuazione delle azioni correttive con tempistiche definite.
  10. Integrare i dati nei riesami periodici del Sistema di Gestione.
  11. Coinvolgere anche appaltatori e ditte esterne con specifici momenti di confronto.
  12. Prevedere una formazione che racconti casi reali di near miss interni.