I near miss sono campanelli d’allarme che, se ignorati, diventano infortuni. La cultura del near miss nasce nell’aeronautica e oggi è pilastro di ISO 45001 e delle politiche Vision Zero. L’articolo spiega origini, benefici, risultati documentati e perché iniziare subito a raccogliere e analizzare near miss, con indicazioni pratiche per RSPP e HSE, in linea con D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni 2025.

Perché parliamo tanto di near miss ?

Nel Decreto-legge 31 ottobre 2025, n.159, all’ art.15 Rafforzamento della cultura della prevenzione e tracciamento dei mancati infortuni troviamo :

  1. Al fine di promuovere il miglioramento continuo delle condizioni di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro e di ridurre l'incidenza degli infortuni, il Ministero del lavoro e delle politiche sociali, d'intesa con l'Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro (INAIL), sentite le parti sociali, adotta, entro sei mesi dalla data di entrata in vigore del presente decreto, linee guida per l'identificazione, il tracciamento e l'analisi dei mancati infortuni da parte delle imprese con più di quindici dipendenti. Con decreto del Ministro del lavoro e delle politiche sociali sono individuate le modalità attraverso le quali le imprese di cui al presente comma comunicano i dati aggregati relativi agli eventi segnalati come mancati infortuni e le azioni correttive o preventive intraprese per il miglioramento della sicurezza, nonché i criteri utili alla predisposizione annuale di un rapporto di monitoraggio nazionale sui mancati infortuni, anche ai fini della definizione di interventi formativi e di sostegno tecnico alle imprese.

E’ una svolta legislativa importante, una sorta di istituzionalizzazione della raccolta e analisi dei near miss. Non dimentichiamo nemmeno quel passaggio importantissimo tra gli obblighi dell' art. 19 del testo unico 81/08 in cui tra gli obblighi del preposto si trova :

f) segnalare tempestivamente al datore di lavoro o al dirigente sia le deficienze dei mezzi e delle attrezzature di lavoro e dei dispositivi di protezione individuale, sia ogni altra condizione di pericolo che si verifichi durante il lavoro, delle quali venga a conoscenza sulla base della formazione ricevuta;

Nell'interpretazione comune "ogni altra condizione di pericolo" è facilmente identificabile come un near miss. E allora è giusto ritornare a capire cosa sono e da dove vengono. Gli incidenti gravi raramente piombano dal nulla: quasi sempre sono preceduti da segnali d’allarme, i cosiddetti near miss o incidenti sfiorati. Eventi che non hanno causato danni, ma che avrebbero potuto farlo. Ignorarli è come ignorare una spia rossa sul cruscotto: prima o poi qualcosa si rompe.

Che cos’è un near miss

È un evento imprevisto senza conseguenze immediate, ma con potenziale lesivo. Esempi tipici:

  • Un operaio scivola ma non cade.
  • Un oggetto cade e manca qualcuno di pochi centimetri.
  • Una macchina si blocca senza danni, ma avrebbe potuto causare un infortunio.

Il pericolo resta, anche se “non è successo niente”.

Quando e come nasce la cultura dei near miss

Il concetto di near miss nasce negli anni ’50 nel settore aeronautico e militare, dove la sicurezza era vitale. Negli anni ’70 si diffonde nell’industria nucleare e nell’Oil & Gas, per prevenire eventi catastrofici. Negli anni ’80-’90 entra nella sicurezza industriale e nella sanità, grazie agli studi di James Reason e al modello “Swiss Cheese”, che dimostra come gli incidenti siano il risultato di più barriere fallite.Oggi, la raccolta dei near miss è parte integrante di ISO 45001, delle linee guida OSHA e delle politiche europee di Vision Zero.

Chi sono stati i primi ad usarla

  • Aviazione civile e militare: per ridurre collisioni e incidenti catastrofici.
  • Settore nucleare: per prevenire eventi ad alto impatto.
  • Oil & Gas: dove il rischio di esplosioni e incendi è elevatissimo.
  • Sanità: per ridurre errori clinici e migliorare la sicurezza del paziente.

Chi oggi ne riceve i maggiori benefici

  1. Logistica e trasporti: riduzione di collisioni e danni a persone e merci.
  2. Costruzioni: prevenzione di cadute dall’alto e incidenti con macchinari.
  3. Manifatturiero: riduzione di guasti e infortuni legati alle attrezzature.
  4. Sanità: miglioramento della sicurezza del paziente e riduzione degli errori medici.
  5. Energia e chimica: prevenzione di eventi catastrofici.

Risultati documentati

OSHA e HSE UK riportano che le aziende con sistemi di near miss reporting attivi riducono gli incidenti gravi del 30-50% in 3 anni.

Uno studio pubblicato su Journal of Safety Research (2019) mostra che ogni 100 near miss analizzati portano in media a 15 azioni correttive che eliminano rischi significativi.

DuPont e Shell hanno documentato riduzioni di infortuni superiori al 60% dopo l’implementazione di programmi strutturati di near miss reporting.

Settore sanitario: l’adozione di sistemi di segnalazione ha ridotto gli errori clinici del 25% in ospedali che hanno introdotto la cultura del reporting anonimo.

Perché iniziare oggi a raccogliere i near miss

  1. Anticipare il rischio: ogni near miss è un “quasi incidente” che indica una falla nel sistema. Intervenire ora evita l’infortunio domani.
  2. Costi sotto controllo: prevenire è molto meno costoso che gestire un infortunio (fermo impianto, risarcimenti, sanzioni).
  3. Compliance normativa: il D.Lgs. 81/08 e l’Accordo Stato-Regioni 2025 richiedono sistemi di segnalazione e formazione sul tema.
  4. Cultura positiva: raccogliere near miss rafforza la fiducia e la partecipazione dei lavoratori.
  5. Dati strategici: i near miss sono indicatori precoci che permettono di pianificare investimenti mirati.
  6. Reputazione e sostenibilità: dimostrare attenzione alla sicurezza è un vantaggio competitivo e un requisito ESG.


Come superare le barriere psicologiche

  • Semplifica. App e moduli rapidi, accessibili da smartphone.
  • Cultura no blame. Ribadire che segnalare serve a imparare, non a punire.
  • Premiare chi evidenzia pericoli.
  • Formazione mirata. Spiegare cosa è un near miss e come si segnala.
  • Agisci e dai feedback. Ignorare una segnalazione distrugge la fiducia.
  • Analizza trend. Usa i dati per ridisegnare processi e spazi.

Caso reale

Una logistica con near miss ricorrenti tra pedoni e carrelli elevatori ha analizzato le segnalazioni: flussi caotici e scarsa visibilità. Ha ridisegnato layout, creato percorsi pedonali e installato specchi. Risultato? Zero incidenti in 18 mesi. Ecco il potere di un near miss ben gestito.

COSA DICE LA LEGGE

  • D.Lgs. 81/08 – Art. 15 e 18. Il datore di lavoro deve adottare misure di prevenzione e vigilare sui comportamenti, favorendo la partecipazione dei lavoratori.
  • Art. 28 – DVR. La valutazione dei rischi deve includere anche eventi potenziali e quasi incidenti.
  • Art. 37 – Formazione. I lavoratori devono essere formati su procedure di segnalazione e gestione dei pericoli.
  • Accordo Stato-Regioni 2025. Prevede moduli dedicati alla gestione dei near miss e obbligo di verifiche di apprendimento.
  • ISO 45001. Richiede sistemi per la segnalazione e indagine di eventi pericolosi, con partecipazione attiva dei lavoratori.

INDICAZIONI OPERATIVE

  1. Prima di tutto una procedura : definire chi raccogli e come, chi analizza e come, chi promuove le azioni correttive e soprattutto chi comunica gli esiti alimentando un circolo virtuoso di miglioramento.
  2. Definisci cosa è un near miss. Inserisci esempi concreti nei manuali e nelle sessioni formative.
  3. Sistema di segnalazione semplice. App mobile o QR code in reparto, compilazione in meno di 2 minuti.
  4. Feedback rapido. Risposta entro 72 ore, con azione correttiva visibile.
  5. Analisi settimanale. Clusterizza per area, turno, attività; condividi i trend con i team.
  6. Premia chi segnala. Riconoscimenti pubblici o incentivi di gruppo.
  7. Indagine “lite” entro 24 ore. Tre domande: cosa è successo, quali difese mancavano, cosa cambia subito.
  8. Integra nel DVR. Aggiorna la valutazione dei rischi con i dati dei near miss.
  9. Formazione continua. Toolbox talk mensili con esempi reali e soluzioni adottate.
  10. Coinvolgi i preposti. Sono il primo filtro: formali per incoraggiare la segnalazione, non per punire.
  11. Report al vertice. KPI: numero segnalazioni, tempo di chiusura, azioni implementate.
  12. Comunicare comunicare, comunicare. Quanti near miss segnalati, quante azioni effettuate, quante criticità risolte, ogni mese come ogni anno, ecc.