Near miss: trasformare i “quasi incidenti” in conoscenza condivisa che previene gli infortuni
A cura della redazione
I near miss non sono “quasi incidenti”, ma opportunità concrete di prevenzione. Un modello unico di segnalazione‑analisi‑azioni, supportato da una piattaforma web e da reti collaborative, consente di classificare le cause tecniche e le criticità organizzative, restituendo dati aggregati utili alle PMI e ai territori. Risultato: interventi mirati, indicatori chiari e apprendimento continuo, in coerenza con normativa italiana ed europea.
Cosa tratta :
La recentissima 198/2025 richiama all’ importanza della gestione dei near miss e sostiene che entro sei mesi saranno adottate nuove linee guida. Con questa serie di articoli vogliamo riordinare e mettere a sistema cinque riferimenti operativi INAIL sul tema near miss: dal modello tecnico‑organizzativo per le aziende (2024), al modello di gestione (MGNM, 2022), alla procedura di segnalazione degli incidenti/near miss (2021), fino a Condivido (2025) e al focus tecnico CTSS/Contarp sulla segnalazione. Ogni articolo fornirà contesto, flussi, ruoli, modulistica e indicatori allineati al futuro schema ministeriale, con allegato integrale della linea guida corrispondente. Obiettivo: fare del tracciamento dei mancati infortuni un processo misurabile e utile, pronto a confluire nella reportistica aggregata nazionale prevista dall’art. 15 della legge 198/2025.
CONDIVIDO: UN APPROCCIO INTEGRATO IN RETI COLLABORATIVE PER LO SVILUPPO DELLE CONOSCENZE SUI NEAR MISS (MANCATI INFORTUNI) – INAIL 2025
Dalle segnalazioni spontanee alla gestione strutturata, fino a reti territoriali che aggregano dati e soluzioni: come un approccio collaborativo e standardizzato può ridurre rischi e costi, soprattutto nelle PMI.Negli ultimi anni, il dibattito sulla sicurezza sul lavoro ha fatto un salto di qualità: non ci si limita più a “contare” gli infortuni, si imparano a leggere i segnali deboli. I near miss – i mancati infortuni – sono proprio questo: eventi che potevano causare un danno ma non lo hanno fatto. Analizzarli con metodo, e condividerne i risultati in modo protetto, permette alle imprese di intervenire prima che il problema si ripresenti con conseguenze peggiori.In Italia, l’evoluzione è passata dall’osservazione dei casi gravi alla costruzione di modelli unificati di analisi e di piattaforme web prototipali che aiutano le aziende a segnalare, classificare e trattare near miss, non conformità e infortuni in un unico flusso. L’idea alla base è semplice e potente: standardizzare le informazioni (cosa è successo, perché, quali barriere hanno retto e quali no), restituire analisi aggregate a chi le produce e, quando possibile, mettere a fattor comune buone pratiche in forma anonima.
Perché i near miss contano davvero
Il riferimento culturale è noto: la “piramide” che correla condizioni pericolose, quasi incidenti e infortuni gravi. Più si intercettano e risolvono precursori e deviazioni a valle dei processi, minori sono frequenza e gravità degli eventi con danno. Per farlo bene servono tre ingredienti:
- un linguaggio comune (definizioni, tassonomie, campi minimi obbligatori);
- un processo ripetibile (segnalazione → analisi → azioni → verifica);
- un ecosistema di attori che si parlano (azienda, filiere, associazioni, servizi territoriali).
Dall’azienda al territorio: come funziona un ecosistema di prevenzione
Un ecosistema di prevenzione efficace mette in fila front‑end e back‑end:
- Gestione operativa (front‑end): segnalazione, analisi locale, analisi territoriale e nazionale, ritorno informativo alle imprese sotto forma di trend e soluzioni ricorrenti.
- Progettazione e mantenimento (back‑end): aggiornamento dei modelli, formazione mirata, supporto tecnico.
- Monitoraggio (back‑end): indicatori d’uso (utenti, settori, aree) e di impatto (azioni correttive, formazione, riduzione di ricorrenze).
Nella pratica, per favorire soprattutto le PMI, il modello prevede due scenari equivalenti:
- Gestione interna: la segnalazione parte da lavoratori o preposti; l’analisi è svolta da SPP/RSPP. Vantaggi: più segnalazioni, meno distorsioni.
- Gestione mediata: la PMI delega raccolta e analisi a un soggetto esterno (es. associazione). Vantaggi: maggiore oggettività e vista “di settore”.
Il metodo: definizioni chiare, cause prossime e criticità organizzative
La definizione operativa di near miss segue la UNI ISO 45001:2018: incidente senza danno ma con potenziale lesivo. Da qui, il modello di analisi – derivato da approcci multifattoriali ad “albero delle cause” – classifica:
- la dinamica (energie pericolose: cadute, proiezioni, contatti elettrici, avviamenti inattesi, ecc.);
- le cause prossime (procedure, attrezzature, ambienti, materiali, DPI);
- le criticità organizzative a monte (formazione/addestramento, manutenzione, gestione emergenze, DVR/DUVRI/PSC/POS, verifiche periodiche, idoneità tecnico‑professionale, ruoli e deleghe).
Questa doppia lettura è il cuore del valore preventivo: non basta correggere l’errore, serve interrogarsi su quale ingranaggio organizzativo l’ha reso possibile.
La piattaforma: un “gestionale” per segnalare, analizzare e apprendere
La piattaforma web prototipale oggi in sperimentazione consente:
- raccolta dati guidata (chi, dove, cosa, barriera che ha retto/non retto);
- analisi strutturata (cause, determinanti tecnici/organizzativi, funzioni che hanno intercettato l’evento);
- follow‑up (azioni immediate e piani di miglioramento con responsabilità, tempi, verifica);
- export per elaborazioni aziendali e open data opzionale di un sotto‑insieme anonimo (tipo di evento, settore, soluzioni adottate).
Sono previsti profili d’uso specifici (Segnalatore, Analista in azienda; Esperto per associazioni) e workflow pensati per non dimenticare passaggi chiave (campi obbligatori, menu a tendina coerenti, promemoria automatici).
Cosa cambia davvero per le PMI
- Semplicità: moduli snelli, tassonomie ridotte ma coerenti con i sistemi pubblici, così l’azienda parla la stessa lingua dei territori.
- Motivazione e consapevolezza: la restituzione di trend locali/nazionali rende visibile il ritorno degli sforzi (es. calo ricorrenze di cadute in piano dopo micro‑interventi su ordine, pulizia e illuminazione).
- Allineamento normativo: il flusso integra la valutazione dei rischi (DVR) e facilita formazione, informazione, vigilanza e tracciabilità delle azioni previste dal D.lgs. 81/2008.
Indicatori e verifica di efficacia
Per capire se la prevenzione funziona, si misurano indicatori di processo (tasso di segnalazione, tempo di analisi, % azioni chiuse) e di esito (frequenza/gravità, non conformità in vigilanza, ripetizione eventi simili). La disponibilità di report aggregati – costruiti salvaguardando privacy e anonimato – aiuta RSPP e HSE a prioritizzare investimenti su soluzioni che hanno dato risultati nel contesto.
Prospettive: reti resilienti e apprendimento continuo
La sfida ora è scalare: ampliare filiere e distretti coinvolti, potenziare la reportistica e sviluppare un cruscotto condiviso di KPI a supporto dei Piani Mirati di Prevenzione regionali. Più cresce la base dati qualificata, più diventa credibile una politica di prevenzione evidence‑based che unisce imprese, rappresentanze e istituzioni in un ciclo virtuoso di pianificazione, azione e apprendimento.
In allegato la linea guida originale.
COSA DICE LA LEGGE
Direttiva quadro UE e Quadro strategico 2021‑2027: promuovono approcci proattivi e partecipativi, con focus su PMI e prevenzione basata sui dati.
D.Lgs. 81/2008
- Art. 15 – Principi generali della prevenzione: programmazione, eliminazione dei rischi alla fonte, priorità alle misure collettive, informazione/formazione.
- Art. 18 e 19 – Obblighi del datore di lavoro/dirigenti e dei preposti: organizzare la prevenzione, vigilare sull’osservanza delle misure.
- Art. 28–29 – DVR: la valutazione deve considerare tutti i rischi, con aggiornamenti quando cambiano organizzazione/processi o emergono nuovi elementi (es. analisi dei near miss).
- Art. 37 – Formazione e addestramento: aggiornati e coerenti con i rischi effettivi e gli esiti delle analisi.
- Art. 47–50 – Ruolo di RLS/RLST: partecipazione attiva alla segnalazione e all’analisi degli eventi.
- Art. 8 – SINP: integrazione dei flussi informativi per programmare prevenzione e vigilanza.
- UNI ISO 45001:2018 (norma tecnica, non legge): definisce near miss e un sistema di gestione della SSL orientato al miglioramento continuo e alla partecipazione dei lavoratori.
Piani Mirati di Prevenzione (PNP 2020‑2025): modello operativo per assistenza alle imprese e monitoraggio dell’efficacia delle azioni.
INDICAZIONI OPERATIVE
Impostazione del sistema
- Istituisci un unico canale di segnalazione (QR, app o form intranet) con campi obbligatori minimi: cosa è successo, dove, quando, chi era presente, barriere attive, possibili cause.
- Prevedi una triage entro 48 ore: classificazione automatizzata dell’evento (non conformità / near miss / infortunio) e assegnazione al responsabile dell’analisi.
- Usa tassonomie chiuse e coerenti con i sistemi pubblici per dinamica, cause, criticità organizzative; limita i campi liberi.
- Integra il flusso con DVR, piano di formazione e manutenzione: ogni azione deve “agganciare” un rischio e un processo aziendale.
Analisi e decisione
- Applica un metodo leggero ma tracciabile (5‑Why + albero delle cause; verifica barriere che hanno retto/non retto).
- Classifica cause prossime (procedura, attrezzatura, ambiente, materiale, DPI) e cause di sistema (formazione, manutenzione, ruoli, coordinamento, appalti).
- Valuta gravità potenziale e probabilità di ripetizione per priorità immediate.
- Coinvolgi preposti, RLS e lavoratori nella validazione finale dell’analisi.
Azioni e controllo
- Prediligi interventi tecnici e organizzativi (protezioni fisse, segregazioni, layout, manutenzione) prima di formazione/comunicazione.
- Rendi “inevitabili” i passaggi critici: checklist in accettazione lavori, permessi con blocchi logici, interlock e sensori, campi obbligatori nelle schede, scadenze con alert.
- Chiudi ogni evento con: azione immediata, piano di miglioramento (responsabile, data, budget), verifica di efficacia a 30/90 giorni.
Misura e apprendimento
- Monitora 6 KPI essenziali: tasso segnalazioni/100 addetti; % near miss analizzati; lead time segnalazione→azione; % azioni chiuse nei tempi; ricorrenza per scenario; top‑5 cause di sistema.
- Pubblica cruscotti mensili per reparto; condividi case di successo in riunioni brevi.
- Attiva, quando possibile, scambi anonimi di dati con associazioni/territorio per benchmark e soluzioni replicabili.
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